Признание, что есть проблема
С COVID-19 стандартные методы стратификации риска не работают во время сортировки пациентов с ЭД. Улучшаются ли общие клинические показатели при госпитализации?
Колин Пресс и Лукас Розен
В нашем последнем посте мы обсудили проблемы, с которыми сталкиваются медицинские бригады при сортировке пациентов с COVID-19 после их представления в отделении неотложной помощи. Как мы узнали, стандартные клинические показатели, используемые при первичной сортировке, теряют почти 60% своей прогностической ценности для пациентов с COVID по сравнению с гриппом. Стратификация рисков становится намного более сложной, что приводит к стрессу и выгоранию поставщиков. Но разве это падение прогностической силы стандартных показателей изолировано от среды первичной сортировки ЭД, когда клиницисты обычно основывают свои решения на наблюдении и жизненно важных показателях?
На начальных этапах встречи с пациентом лабораторные результаты недоступны, но для большинства клинических решений лабораторные значения являются ключевой частью процесса. В конце концов, 70% клинических решений включают лабораторные результаты. Сохраняется ли прогностическая способность пациентов с COVID, когда стандартный набор лабораторных значений включается в решения о госпитализации, как это делается в типичных оценках риска, таких как APACHE II? Или, как и при сортировке по ЭД, сложнее предсказать ухудшение состояния пациентов с COVID, независимо от включения результатов стандартизированных, не связанных с COVID² результатов тестов? Наша цель - изучить, насколько эффективны стандартные лабораторные тесты и практические методы при принятии решений о госпитализации пациентов с COVID.
«Что добавляет сложности, так это незнание траектории болезни. Мы узнали, что нам нужно оставаться готовыми действовать очень быстро, потому что неизвестно, когда у этих пациентов может произойти декомпенсация и внезапно потребуется дополнительная поддержка ».
- Ким Картер, MSN, RN³
После стабилизации состояния пациента в отделении неотложной помощи необходимо принять решение о госпитализации. Из отделения неотложной помощи пациент может быть переведен в несколько мест, включая стационарные палаты, отделение интенсивной терапии, или их могут отправить домой. Сейчас более чем когда-либо эти решения жизненно важны, поскольку больницы, и особенно отделения неотложной помощи, загружены (или превышают).
Чтобы принять эти решения, врачи полагаются на жизненно важные показатели пациента, результаты наблюдений и лабораторные показатели, чтобы спрогнозировать риск декомпенсации пациента, определяя, какой уровень ухода потребуется пациенту после госпитализации. Если риск декомпенсации у пациента оценен неправильно, он может в конечном итоге оказаться в койке интенсивной терапии, которая может понадобиться пациенту с более высоким риском, или, наоборот, быстро декомпенсации в стационарном отделении, которое не оборудовано должным образом.
«Больницы Нью-Йорка превратились в гигантское отделение интенсивной терапии для лечения коронавируса. Они отталкивают многих. Есть люди, которых отправляют домой с симптомами пневмонии с кислородным компрессором. Это беспрецедентно ».
- Марк Д. Левин, председатель комитета по здравоохранению городского совета Нью-Йорка⁴
Чтобы учесть стандартизованные лабораторные значения в показателях, используемых клиницистами при госпитализации, в качестве прокси был выбран показатель APACHE II. APACHE II - это наиболее широко используемая шкала риска для прогнозирования смертности в ОИТ при поступлении и предназначена для прогнозирования риска для схожих пациентов в разных отделениях. В стандартной практике оценка APACHE II ≥10 считается «серьезной⁵» и используется в качестве порогового значения. Как и в предыдущем посте, мы будем сравнивать прогностическую силу COVID-19 и пациентов с гриппом.
Наш анализ показал, что при поступлении из отделения неотложной помощи у пациента с гриппом с оценкой APACHE II ниже 10 вероятность отрицательного исхода составляет всего 2,3% (который мы определили как необходимость в искусственной вентиляции легких, выписку в хоспис или смерть в какой-то момент). момент их встречи). Однако оценка риска на уровне 10 или выше указывает на 12,8% -ную вероятность отрицательного исхода, показывая, что «тяжелая» оценка по шкале APACHE II указывает на 5,7-кратное повышение риска. Это показывает, что оценка и порог риска, равный 10, достаточно хорошо подходят для стратификации риска госпитализированных пациентов с гриппом.
Используя те же критерии, что и у пациентов с COVID-19, оценка ниже порогового значения 10 дает 20,1% вероятность иметь неблагоприятный исход (как описано выше) во время их встречи. Однако пациенты с пороговым значением 10 или выше имеют шанс 52,6%, что свидетельствует о том, что «тяжелая» оценка коррелирует только с увеличением риска в 2,6 раза.
Что касается COVID, также стоит указать на чрезвычайно повышенный риск отрицательного исхода по обе стороны от порога риска. Что касается стационарных больных гриппом, ~ 98% пациентов с низким уровнем риска не испытают отрицательного результата (как описано выше), однако с COVID каждый пятый пациент с низким уровнем риска в конечном итоге потребует искусственной вентиляции легких, и его выпишут в больницу. уход в хосписе, или умирающий.
Картина становится еще более мрачной для пациентов из группы высокого риска: пациенты с гриппом в стационаре с «тяжелым» баллом избегают отрицательного исхода ~ 87% времени, в то время как более 50% пациентов с COVID высокого риска будут иметь отрицательный результат
Даже при таком повышенном общем риске стандартные клинические индикаторы намного хуже справляются с предсказанием декомпенсации пациента, даже с учетом лабораторных значений. Для пациентов с гриппом эти меры носят предписывающий характер, но для пациентов с COVID эти стандартные показатели на 54% менее предсказывают отрицательный результат.
Это показывает, насколько сложно при любых обстоятельствах спрогнозировать риск декомпенсации у пациента с COVID. При принятии решения о госпитализации крайне важно стратификация риска для пациентов, чтобы обеспечить им надлежащий уровень наблюдения и ухода. Существуют шаблоны общей практики, стандартные показатели и общие лабораторные тесты, которые используются для прогнозирования этого риска. Как мы неоднократно видели на примере COVID, эти стандарты теряют свою актуальность, и необходимы новые инновационные методы для ведения пациентов и улучшения результатов.
¹ http://www.questdiagnostics.com/dms/Documents/PLS/35841-FIN-WP-Hospital_Lab_Management-WP4289.pdf
² Предварительные исследования показали, что комбинации лабораторных тестов, в частности ЛДГ, лимфоцитов и вч-СРБ, могут различать исходы смертности у пациентов с COVID. Https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1328
³ https://news.vumc.org/2020/04/10/vumc-adult-hospital-prepares-for-surge-of-covid-19-admissions/
⁴ https://twitter.com/MarkLevineNYC/status/1248676932474015747
⁵ Кнаус В.А. и др. APACHE II: система классификации степени тяжести заболевания. Crit Care Med. 1985 Октябрь; 13 (10): 818–29. Идентификатор PubMed: 3928249
Примечания по методологии, критериям отбора, выбору результатов и анализу
При постановке диагноза при поступлении мы используем балл APACHE II в качестве показателя степени тяжести. В шкале APACHE II, наиболее часто используемой для прогнозирования риска смертности в ОИТ, используются общие лабораторные и жизненно важные показатели, доступные для большинства стационарных пациентов вскоре после поступления в стационар. Кроме того, было показано, что оценка APACHE II является лучшим предиктором внутрибольничной смертности, чем другие часто используемые оценки, такие как SOFA для пациентов с COVID-19.
При использовании шкалы APACHE II для стратификации риска обычно используется порог риска 10. Если балл пациента ниже 10, он считается низким риском, и, наоборот, балл ≥10 считается серьезным риском декомпенсации.
В ходе проведенного на прошлой неделе анализа сортировки пациентов с неотложной помощью мы использовали смерть, перевод в хоспис и усиленную кислородную терапию в качестве исходов для сравнения. Однако для пациентов с COVID-19 при поступлении средние уровни кислородной поддержки (HFNC, CPAP и BIPAP) были слишком распространены, чтобы проводить полезное сравнение. Для целей этого исследования мы выбрали смертность, хоспис и потребность в кислородной поддержке наивысшего уровня (IMV) в качестве измеряемых результатов.
Как и в сравнении сортировки ED, пациенты с гриппом были включены на основе кодирования диагноза при выписке, и мы рассмотрели пациентов с гриппом, которые были госпитализированы в течение трехлетнего периода. Что касается COVID-19, мы также учитывали прибытие ED за период эпидемии. В случае COVID-19 пациенты, которые еще не были выписаны и которым была проведена инвазивная искусственная вентиляция легких, были исключены, и это исключало лишь небольшую часть (9%) прибывших.
