ВВЕДЕНИЕ:

Где бы они ни обнаруживались, мошенничество и коррупция стоят больше, чем просто деньги, которые некоторым сходит с рук. Подобно камню, брошенному в пруд, последствия мошенничества и коррупции в системе здравоохранения могут распространяться наружу, подталкивая все на своем пути к расходам и ресурсам в секторе. Существует ряд различных инцидентов в сфере здравоохранения, которые можно рассматривать как мошеннический. Одни относятся к действиям, предпринятым пациентом, другие — врачами, врачами и другими медицинскими специалистами. Имеются также случаи, когда поставщики медицинских услуг и связанные с ними организации совершают мошенничество или занимаются коррупцией с целью получения большей прибыли.

Согласно отчетам, проблема анализа потерь в здравоохранении показала, что средний мировой уровень потерь составляет 6,19% в процентах от глобальных расходов на здравоохранение. В этих условиях любая организация здравоохранения и любая область расходов могут понести потери не менее 3%, возможно, более 5%, а в более крайних случаях значительно более 10%.

Пациенты и застрахованные более просты в своих мошеннических действиях. Многие случаи мошенничества с пациентами просто связаны с нераскрытыми ранее существовавшими условиями или нечестностью в отношении характера и степени травмы с целью получения более высоких страховых выплат.

Необходимость проекта:

Индия является одним из крупнейших рынков страховых компаний в мире; однако следует также понимать, что страховой бизнес Индии не лишен рисков, поскольку индийские страховые компании сталкиваются с необычно высоким уровнем мошенничества. По оценкам, индийская страховая отрасль теряет около 6 миллиардов долларов США из-за страхового мошенничества в стране, что составляет примерно 8,5% всех страховых премий каждый год.

Все виды страховых полисов подвержены мошенническим искам, но вероятность ложных требований в полисах страхования жизни в шесть раз выше, чем в других видах страховых полисов.

Андхра-Прадеш, 26 ноября 2017 г. 35-летняя женщина объявила себя умершей, чтобы потребовать от страховой компании 1 крор рупий. Она поручила своему мужу подать иск. Муж женщины, Сайед Шакил Алам, представил поддельные документы о смерти его жены. Он упомянул в документах, что его жена была страхователем.

Он обратился в страховую компанию с требованием страховки на 1 крор. Полис на 1 крор рупий был выпущен в 2012 году, и ежегодная премия в размере 11800 рупий выплачивалась каждый год в течение 5 лет. В отчете о смерти женщины в качестве причины смерти указана «боль в груди». По правде говоря, большинство документов и медицинских карт были либо поддельными, либо принадлежали другой женщине, которая на самом деле умерла.

Этого тоже можно было бы избежать, если бы для анализа и идентификации документов использовалась надлежащая технология. Для большей достоверности можно было бы использовать визуальную проверку. Существующие API, доступные для таких мер, очень эффективны.

Виды мошенничества в системе здравоохранения:

Мошенничество в сфере здравоохранения имеет различные мошеннические действия, которые меняются в зависимости от
случая. Это отдельная тема для каждой страны. В сфере здравоохранения встречаются разные виды мошенничества. Виды мошенничества можно классифицировать в зависимости от того, какая группа или отдельные лица занимаются мошенничеством.

1. Мошенничество со стороны поставщиков услуг:

  • Поставщики услуг могут выставлять счета за фактически не оказанные медицинские услуги;
  • Только для получения страховых выплат поставщики услуг
    могут оказывать ненужные медицинские услуги;
  • Поставщик услуг может выставлять счета за более дорогие медицинские услуги, чем фактически оказанные;
  • Только для того, чтобы получить страховку, поставщики услуг могут
    представить не покрываемое лечение как необходимое с медицинской точки зрения
    покрываемое лечение;

2. Мошенничество со стороны подписчиков страховой компании :

  • Для получения более низкой ставки страхового взноса могут быть фальсифицированы записи о занятости/соответствии требованиям;
  • Для незаконного получения страховых выплат абоненты могут использовать страховку или страховую карту других лиц;
  • Абоненты могут подавать заявки на медицинские услуги, которые фактически не были получены;

3. Мошенничество со стороны страховых компаний:

  • Фальшивые возмещения;
  • Неверные заявления о преимуществах/услугах;